CONSENSO INFORMATO PER INTERVENTO DI
RESEZIONE TRANSURETRALE DI PROSTATA
Signor _______________________________ Nato Il __________________
A ___________________________
Gentile Signore,
Lei è candidato a essere sottoposto intervento TURP
in quanto Lei è affetto/a da: IPERTROFIA PROSTATICA
Di seguito Le verranno illustrate dettagliatamente tutte le informazioni necessarie per permetterLe di comprendere appieno le procedure coinvolte in questo tipo di intervento e di decidere consapevolmente e autonomamente riguardo al trattamento in oggetto.
L’intervento
TURP consiste in Cistoscopia rigida, Resezione endoscopica dell’adenoma prostatico.
Le complicanze generiche che possono verificarsi sono:
Cardiache, Polmonari, Infettive, Morte
Le complicanze specifiche che possono verificarsi sono:
perforazione delle pareti vescicali ed intestinali,eiaculazione retrograda, incontinenza urinaria ed emorragia, infezioni delle vie urinarie.
La firma di questo documento significa che Lei ha compreso, avendone avuto il tempo necessario ed essendo stato soddisfatto anche ogni Suo ulteriore quesito riguardante anche la comprensione dei singoli termini, il significato dell’intervento di ………………………………………………………………………………………………….. e che è ben consapevole della possibilità di complicanze.
ATTO DI CONSENSO
Essendo stato/a informato/a dei rischi connessi all’intervento………………………………………………………………………………………………………… essendo stata soddisfatta ogni mia ulteriore richiesta di informazione ed avendo avuto il tempo necessario a riflettere,
ACCONSENTO
ad essere sottoposto/a a tale intervento con la tecnica che il medico/chirurgo riterrà più opportuna in relazione al mio caso clinico.
Firma e Timbro del Medico Firma del Paziente
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Data .................................
Consegnato il _________________
Il Paziente ______________________
Il Medico _______________________