Signor_ __________________________
Nato a ________________________ il ______________
Gentile Signore,
Lei è candidato a essere sottoposto all' intervento di ENUCLEORESEZIONE NEOFORMAZIONE RENE _______ con eventuale conversione in NEFRECTOMIA PARZIALE ______/ NEFRECTOMIA _______ PER VIA LOMBOTOMICA in quanto Lei è affetto/a da: NEOFORMAZIONE RENALE _______.
Di seguito Le verranno illustrate dettagliatamente tutte le informazioni necessarie per permetterLe di comprendere appieno le procedure coinvolte in questo tipo di intervento e di decidere consapevolmente e autonomamente riguardo al trattamento in oggetto.
La enucleoresezione di neoformazione renale:
consiste nell'asportazione della neoformazione renale, risparmiando il parenchima sano, durante la ischemizzazione del rene, tramite incisione lombotomica e resezione di parte della XI costa.
L’intervento
di Nefrectomia ______ per via lombotomica:
Consiste nell’asportazione del rene ______ (o di una parte) compreso nella sua capsula adiposa, dei linfonodi ilari, della ghiandola surrenale omolaterale (non obbligatorio), dei linfonodi regionali (non obbligatorio) tramite incisione lombotomica e resezione di parte della XI costa.
Le complicanze generiche che possono verificarsi sono:
Cardiologiche,pneumologiche,tromboemboliche, infettive, exitus
Le complicanze specifiche che possono verificarsi sono:
Emorragia, Infezione, perforazione intestinale, danno splenico, danno epatico e lesione dei grossi vasi.
La firma di questo documento significa che Lei ha compreso, avendone avuto il tempo necessario ed essendo stato soddisfatto anche ogni Suo ulteriore quesito riguardante anche la comprensione dei singoli termini, il significato dell’intervento di Enucleoresezione neoformazione renale/Nefrectomia _______ (totale/parziale) per via lombotomica e che è ben consapevole della possibilità di complicanze.
ATTO DI CONSENSO
Essendo stato/a informato/a dei rischi connessi all’intervento di Enucleoresezione neoformazione renale/Nefrectomia _______ (totale/parziale) per via lombotomica, essendo stata soddisfatta ogni mia ulteriore richiesta di informazione ed avendo avuto il tempo necessario a riflettere,
ACCONSENTO
ad essere sottoposto/a a tale intervento con la tecnica che il medico/chirurgo riterrà più opportuna in relazione al mio caso clinico.
Data _____________ Firma _________________________________
Consegnato il ________________
Firma del paziente _____________________________
Firma del Medico che consegna _____________________________________